DytSadok.info

ТИПОВА ФОРМА первинного повідомлення про підозру на випадок насильства щодо дитини

ТИПОВА ФОРМА
первинного повідомлення про підозру
на випадок насильства щодо дитини

________________________________________________________________

(найменування закладу освіти, культури, охорони здоров’я, соціального захисту, фізичної культури і спорту, оздоровлення та відпочинку, молодіжних центрів, дитячих та молодіжних громадських об’єднань, інших громадських об’єднань, що є суб’єктами молодіжної роботи,
які контактують з дітьми)

Дата події або виявлення: _____ ____________ 20____ р.

1. Інформація про дитину:

прізвище ________________________________________________________

ім’я ____________________________________________________________

по батькові (за наявності): _________________________________________

вік дитини: ______________________________________________________

соціальний статус (за потреби):

ÿ дитина з інвалідністю;

ÿ дитина-сирота;

ÿ дитина, позбавлена батьківського піклування;

ÿ інше: _________________________________________________________.

2. Інформація про особу, яка повідомляє:

прізвище ________________________________________________________

ім’я ____________________________________________________________

по батькові (за наявності): _________________________________________

найменування посади: ____________________________________________

контактний номер телефону: ______________________________________.

Опис ситуації: ____________________________________________________

(зазначити максимально докладно, що сталося, коли, де, хто був присутній)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

3. Інформація про ознаки насильства/поведінку дитини:

ÿ тілесні ушкодження;

ÿ страх, уникання контакту;

ÿ розповіді про образи/тиск;

ÿ інше: _________________________________________________________.

4. Інформація про вжиті заходи (на момент заповнення):

ÿ поінформовано відповідальну особу закладу;

ÿ поінформовано батьків/інших законних представників;

ÿ поінформовано службу у справах дітей;

ÿ поінформовано уповноважений підрозділ органів Національної поліції;

ÿ інше: _________________________________________________________.

_____________________
(підпис особи, яка заповнює
первинне повідомлення)

_____________________
(дата)